Name *

ชื่อ นามสกุล

First Name

Last Name

Gender *

เพศ

Female

Male

Date of birth *

ระบุ เดือน วัน ปี เกิด

MM

DD

YYYY

Mailing Address

ที่อยู่ปัจจุบัน

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Emergency Contact *

บุคคลติดต่อฉุกเฉิน

First Name

Last Name

Have you practiced Pilates before? *

คุณเคยฝึกพิลาทิสมาก่อนหรือไม่

Yes

No

If yes, please mention.

กรุณาระบุ

Big group class : 20 or more reformers / 1 instructor

Small group class : 5-6 reformer/ 1 instructor

Private session / 1-on-1

Duet session / 1-on-2

How many session have you practice Pilates?

คุณเคยฝึกพิลาทิสมาแล้วกี่ครั้ง

Never

Less than 5 sessions น้อยกว่า 5 ครั้ง

More than 10 sessions มากกว่า 10 ครั้ง

More than 20 sessions มากกว่า 20 ครั้ง

More than 30 sessions มากกว่า 30 ครั้ง

Over 100 sessions มากกว่า 100 ครั้ง

Do you have Any Doctor-Ordered Activity Restrictions?

คุณมีข้อ จำกัด กิจกรรมที่แพทย์สั่งหรือไม่?

Yes

No

Have You Had any Surgeries?

คุณเคยได้รับการผ่าตัดมาก่อนไหม?

Yes

No

Do You Have Any Injuries?

คุณมีอาการบาดเจ็บอยู่หรือไม่

Yes

No

Have You Ever Broken Bones?

คุณเคยกระดูกหักหรือไม่

Yes

No

Have You Experienced Chronic Pain?

คุณเคยมีอาการปวดเรื้อรังหรือไม่?

Yes

No

Have You Had Back Pain or Spasms?

คุณมีอาการปวดหลังหรือกระตุกหรือไม่?

Yes

No

Have You Had Injuries that Required a Doctor's Visit?

คุณเคยได้รับบาดเจ็บที่ต้องไปพบแพทย์หรือไม่?

Yes

No

Have You Had Injuries that Required Physical Therapy?

คุณเคยได้รับบาดเจ็บที่ต้องทำกายภาพบำบัดหรือไม่?

Yes

No

Do You Have High Blood Pressure?

คุณมีความดันโลหิตสูงหรือไม่?

Yes

No

Have You Had Heart or Circulation Disorders?

คุณมีความผิดปกติของหัวใจหรือการไหลเวียนโลหิตหรือไม่?

Yes

No

Do you or Have You Ever Experience Seizures?

คุณหรือคุณเคยมีอาการชักหรือไม่?

Yes

No

Have you Had Cancer?

คุณเคยเป็นมะเร็งหรือไม่?

Yes

No

Do you Have Arthritis?

คุณมีโรคข้ออักเสบหรือไม่?

Yes

No

Are You Pregnant?

คุณกำลังตั้งครรภ์?

Yes

No

What are Your Goals in practice pilates at Pure Pilates Bangna?

เป้าหมายของคุณในการฝึกพิลาทิสที่ Pure Pilates Bangna คืออะไร?

Breathing Control การควบคุมการหายใจ

Build Full-Body Strength and Toning สร้างความแข็งแรงของร่างกายและกระชับสัดส่วน

Improve Your Posture and Balance พัฒนาบุคลิกภาพ

Stress Management บริหารจัดการความเครียด

Deepen Your Mind/Body Awareness เพิ่มความตระหนักในจิตใจและร่างกายของคุณ

Obesity : Lose Weight & Body Fat โรคอ้วน : ลดน้ำหนัก & ลดไขมันในร่างกาย

Maintain a Healthy Weight รักษาน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์สุขภาพดี

Improve Scoliosis ช่วยเรื่องกระดูกสันหลังคด

Sports Conditioning เพิ่มสมรรถภาพด้านการกีฬา

Post-Rehabilitation ฟื้นฟูร่างกาย

Post-Natal Pilates พิลาทิสหลังคลอด

Pre-Natal Pilates พิลาทิสก่อนคลอด